Vừa qua, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 20/2022/TT-BYT (Thông tư 20) về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Thông tư có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/3/2023.
Theo đó, Thông tư 20 đã khai thông những vướng mắc cho các cơ sở y tế khám, chữa bệnh (KCB) liên quan đến danh mục thuốc và các quy định về thanh toán thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Đồng thời mở rộng thuốc cho y tế cơ sở để nâng cao quyền lợi, tăng cường tiếp cận thuốc BHYT cho người bệnh đồng thời có bước chuẩn bị kịp thời cho diễn biến khó lường của dịch bệnh COVID-19 và trong trường hợp trở thành bệnh lý truyền nhiễm và được chuyển sang thanh toán từ quỹ BHYT.
BS.CKII Nguyễn Văn Bình - Phó Giám đốc Sở Y tế phát biểu tại hội nghị hướng dẫn Thông tư số 20/2022/TT-BYT.
Do đó, các cơ sở y tế cần lưu ý một số nội dung sau:
Về nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia BHYT
Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh theo số lượng thực tế sử dụng; giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định của pháp luật về đấu thầu và phù hợp với phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định pháp luật về BHYT. Trừ một số thuốc ở dạng lỏng hay khí nén như oxy dược dụng, nitric oxid không được đóng gói để sử dụng riêng cho từng người bệnh, quỹ BHYT thanh toán số lượng thuốc sử dụng theo số thời gian thở khí y tế thực tế của người bệnh nhân (x) với lượng khí thở trên một đơn vị thời gian (tính bằng phút hoặc giờ).
Quỹ BHYT thanh toán những trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong những tài liệu sau: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.
Quy định thanh toán thuốc tại một số cơ sở KCB
Đối với cơ sở KCB nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng chưa được phân hạng: Căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh để xác định danh mục thuốc được quỹ BHYT thanh toán cho cơ sở KCB theo hạng bệnh viện phù hợp.
Đối với các cơ sở KCB nhà nước thuộc lực lượng vũ trang nhân dân có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng chưa được phân hạng: căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt, cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở KCB chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và Cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT để xác định danh mục thuốc được quỹ BHYT thanh toán cho cơ sở KCB theo hạng bệnh viện phù hợp.
Trường hợp cơ sở KCB thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó (bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn). Cơ sở KCB tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho Cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT để làm cơ sở thanh toán.
Trường hợp cơ sở KCB chuyên khoa tuyến tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật thì căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất, nhu cầu điều trị tại cơ sở KCB và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh xác định danh mục thuốc vượt hạng được quỹ BHYT thanh toán tại cơ sở KCB đó nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hạng cao nhất đóng trên địa bàn.
Thanh toán đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế (bao gồm oxy dược dụng và nitric oxid) tại cơ sở KCB
Thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở KCB được quỹ BHYT thanh toán khi có thành phần được quy định trong Danh mục thuốc ban hành kèm Thông tư 20và chỉ sử dụng tại cơ sở KCB đó.
Quỹ BHYT không thanh toán đối với thuốc được bào chế, pha chế khi có thuốc thương mại trên thị trường có cùng thành phần, hàm lượng, dạng bào chế với thuốc được pha chế, bào chế và giá mua sắm thông qua đấu thầu thấp hơn giá hoặc chi phí thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở KCB.
Giá hoặc chi phí thuốc được xây dựng trên cơ sở sau: Chi phí thành phần hoạt chất của thuốc theo giá mua vào của cơ sở KCB; Chi phí hao hụt (nếu có); Chi phí tá dược, phụ liệu làm thuốc; Chi phí khử khuẩn, tiệt khuẩn (nếu có); Chi phí chế biến, bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; Chi phí bao bì đóng gói, vật tư tiêu hao; Chi phí vật tư, hóa chất, phụ liệu phục vụ hoạt động kiểm tra chất lượng trước khi thực hiện kiểm nghiệm; Chi phí kiểm nghiệm; Chi phí nhân công thực hiện; Chi phí quản lý và chi phí khấu hao máy móc.
Thanh toán đối với thuốc sử dụng trong Hội chẩn từ xa
Áp dụng đối với người bệnh điều trị cấp cứu ở cơ sở KCB và được sử dụng thuốc theo hướng dẫn về chuyên môn hoặc chỉ định điều trị tại buổi hội chẩn từ xa với cơ sở KCB khác.
Quỹ BHYT thanh toán mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện (kể cả các thuốc có quy định điều kiện thanh toán) khi đáp ứng các yêu cầu sau:
+ Việc hội chẩn được thực hiện theo nhiệm vụ chỉ đạo tuyến hoặc theo hợp đồng chuyển giao kỹ thuật;
+ Thuốc được cơ sở KCB điều trị cho người bệnh mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu;
+ Có biên bản hội chẩn theo đúng quy định về hoạt động y tế từ xa.
Thanh toán thuốc trong trường hợp dịch bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh không thể đến được cơ sở KCB, quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Trường hợp người bệnh được cấp giấy hẹn khám lại nhưng do dịch bệnh, không đến được cơ sở KCB nơi đã cấp giấy hẹn để KCB và nhận thuốc thì cơ sở KCB hoặc người bệnh có thể lựa chọn một hoặc nhiều các hình thức như sau:
+ Cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn khám lại thực hiện chuyển thuốc cho cơ sở KCB khác mà người bệnh có thể đến được để tiếp tục điều trị và cấp thuốc cho người bệnh. Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc điều trị cho người bệnh cho cơ sở KCB nơi nhận thuốc theo giá mua vào của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT;
+ Người bệnh được ủy quyền cho người đại diện đến nhận thuốc tại cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn khám lại hoặc tại cơ sở KCB khác (nơi nhận thuốc từ cơ sở KCB cấp giấy hẹn khám lại);
+ Đối với người mắc bệnh lao, lao tiềm ẩn, lao kháng thuốc hoặc người mắc bệnh HIV/AIDS và các thuốc điều trị bệnh không lây nhiễm thì cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn khám lại cử người hoặc thông qua đơn vị thứ ba vận chuyên thuốc đến cho người bệnh để tiếp tục điều trị và sử dụng thuốc.
- Trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú có chỉ định chuyển tuyến nhưng do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh thì quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh khi thuốc đó được cơ sở KCB mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu, mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện, bao gồm cả các thuốc có điều kiện thanh toán.
Để các đơn vị y tế trên địa bàn nắm vững những quy định mới, vừa qua Sở Y tế đã tổ chức Hội nghị phổ biến và hướng dẫn thực hiện Thông tư 20 cho lãnh đạo và trưởng khoa dược các cơ sở y tế trong tỉnh nhằm tham mưu cho Hội đồng thuốc và điều trị của đơn vị thực hiện bảo đảm tính thống nhất và hiệu quả trong công tác sử dụng thuốc cho bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân có BHYT.
BS CKII Nguyễn Văn Bình – Phó Giám đốc Sở Y tế chia sẻ: “Về danh mục thuốc, Thông tư 20 đã mở rộng phạm vi thanh toán một số thuốc cho cơ sở KBCB tuyến dưới gồm bệnh viện hạng II: 01 thuốc, bệnh viện hạng III, IV: 05 thuốc; Mở rộng cho y tế cơ sở được sử dụng 38 thuốc cao huyết áp, thuốc tiểu đường… mà trước đây trạm y tế không được dùng, thì nay được dùng và đủ điều kiện thanh toán BHYT cho bệnh nhân. Như vậy, từ nay người bệnh tham gia BHYT được KCB và sử dụng thuốc ở cơ sở đã góp phần nâng cao năng lực y tế cơ sở”.
Bích Ngọc